检查人员对定点医疗机构开展日常巡查。

制图/张平原

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医疗保险素有“三分制度，七分管理”的说法。回顾医保二十年发展历程，市委市政府一直高度重视医保监管工作，市医保部门通过社会监督、行政管理、协议管理、诚信记分、智慧医保信息监控平台、第三方审计、部门联动等多种手段，将医保监控的重点逐步转移到医疗服务行为上，构建全方位医保监管体系，确保医保基金安全可持续发展。

文/图

本报记者 张彦宇

依据文件精神，对定点医药机构采取协议管理，每个医保年度根据实际检查存在的问题修订协议，细化约定定点医药机构的责任义务及退出机制；每年进行日常考核和年度考核，标准量化，考核评分与年度结算支付直接挂钩。近三年因年度考核不合格被处理的定点医疗机构24家、定点零售药店13家。

医保服务人员实行实名申报管理，医生的实名申报须提供职称证书、资格证书、执业证书等，与执业地点、执业范围匹配，对应“一人一机构一口令”，多点执业需备案。目前我市医保服务人员共22258人。根据医保服务人员违规行为的严重程度，予以12分、6分、2分和1分实名信用记分，暂停相应时限的医保服务资格，并拒付经核实的不合理费用，约束医保服务人员的行为。

2014年建设了智慧医保信息管理平台，实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，将监管触角从医疗机构延伸到具体的医疗服务行为，提升监管效率。在国内首次做到短期内将医保信息管理平台在全市所有定点医疗机构全面铺开，与99.06%的医保医生工作站实现无缝对接。通过网上预警系统监控，查处了一批“医保耗子”，切实维护了医保基金的安全。目前正启动智慧医保信息平台二期建设，搭建云监控平台，将监管重点从医疗机构延伸到具体的医疗服务行为全过程，强化事前提醒功能。

医保监管队伍由医药专业人员和从事医保经办管理工作多年的骨干组成，同时，将组建医保稽核队伍，加强对定点医药机构的日常巡查、专项检查和“双随机”多手段抽查，定期或不定期开展现场检查、突击检查，加强事中、事后监管。　 

加强与公安、卫生、药监、审计等部门的沟通联系，实行部门联动，建立长效监管机制，形成监管合力，联合开展多次专项整治活动。

经过多年的努力探索，我市医保基金的监管工作取得了一定成绩，引起新华社等媒体的关注，得到了胡晓义副部长的肯定，要求总结推广厦门经验；智慧医保信息管理平台，得到刘延东副总理的批示和国务院医改办、人社部高度认可，目前该平台已被全国208个地市复制推广。

医保发展二十年来，全民医保体系不断完善，医保基金规模不断扩大，目前全市共有725家定点医疗机构、1317家定点零售药店，有效满足了全市357万参保人员的就医购药需求。但随着参保人数、定点医药机构不断增多，医保监管难度日益增大。2017年3月，市医疗保障管理局正式运行，持续加大医保反欺诈工作力度，医保医疗费支出实现“双下降”，一是省内异地联网定点医疗机构医保医疗费支出显著下降，2017年第一季度同比降幅26.8%；二是本市定点医疗机构门诊医保医疗费支出大幅下降，2017年第一季度环比降幅9.09%。

结合我市实际，市医保中心完善监管制度，分别制定我市基本医疗保险定点医药机构、医保服务人员、参保人三个管理办法，针对前期医保监管中存在的问题，对医药机构空刷社保卡套取医保基金、医保服务人员转借医保服务口令、参保人出借社保卡等违规行为提出管理措施，主要有以下亮点 :

一、实行“分类管理”。新管理办法针对定点医药机构、医保服务人员、参保人存在不同违规行为分别细化规定，精确管理，避免“一刀切”可能存在的不合理问题。对评估合格的定点医药机构依据其功能定位签订分类服务协议，实行分类管理。

二、首次引入“医保规划”概念和措施。针对我市定点医药机构过于密集，同口径远超北上广水平，根据人社部关于基本医疗保险定点医药机构协议管理等文件精神，医保部门将对定点医药机构布局、参保人群需求、基金支撑能力和业务经办能力进行评估，明确经办机构成立专家咨询委员会，对本市基本医疗保险运行情况进行分析，提出定点医药机构规划建议。

三、细化违规行为及处理措施。定点医药机构存在将美容、养生、保健等非医保项目纳入基本医疗保险基金支付、超范围诊疗等22种行为须限期整改，存在被吊销《医疗机构执业许可证》、连续12个月内因违规被限期整改累计达3次的等10种行为予以解除服务协议；医保服务人员存在不按规定核验社会保障卡、将医保服务权限转由他人使用等22种行为将被信用记分并暂停相应时限的医保服务权限；参保人存在转借社保卡、倒卖由基金支付的药品等12种行为的将被纳入一级监控范围，期限为1年，限制就医地点等，一级监控期间，参保人再次发生以上行为的，经办机构暂停参保人社会保障卡即时刷卡结算医药费用，纳入二级监控，期限为3年。以上行为涉嫌违法的将被移送司法部门追究刑责。

四、强化公立机构医保服务人员管理机制。公立定点医疗机构应制定医保服务人员违反医保规定的内部绩效管理办法，并报经办机构备案，其执行情况纳入协议管理及年度考核。

五、建立动态调整机制和退出制度，年度考核增加日常管理比重。形成有效的监管、评估体系，对定点医药机构资源配置形成动态调整机制，明确存在严重违规行为的退出机制；对定点医药机构年度考核的依据重点放在执行医保规定、履行定点服务协议和日常管理。